AU CHEVET DE NOS PETITS PATIENTS (ET DE LEURS MAMANS)
ALSF

Le dynamisme des soignants au Luxembourg était de nouveau à l'œuvre Samedi 28 Janvier. L'ALIAR, avec le support de l'ALIP et de l'ALSF, proposait une Journée consacrée aux actualités en matière d'Urgence et Réanimation Pédiatrique et Obstétricale dans l'Amphithéâtre du CHL.

Reflet de la particularité de notre pays mais aussi de la volonté affichée par l'ALIAR depuis sa création, les intervenants étaient internationaux, médecins ou infirmiers. Croisée des regards et des pratiques.

Il a été question:

  • des urgences pédiatriques et des Guidelines 2010 de la réanimation pédiatrique              (Dr Christoph NEUHÄUSER- CHL) 
  • de l'anesthésie pédiatrique (Dr Bernd SCHMITZ-CHL) 
  • des actualités en anesthésie-réanimation obstétricale (Dr Thibaut RACKELBOOM- Hôpital Cochin, Paris)
  • de la prise en charge du nouveau-né et du prématuré en salle de naissance (Dr Jean BOTTU- CHL)
  • du SAMU Néonatal (Dr Manon BACHE et Nathalie LUX -Infirmière en Pédiatrie)
  • de la prise en charge de la douleur en pédiatrie (Patricia Ghezzi, cadre infirmier)

Certains des sujets abordés auraient mérité des journées entières d'études mais l'idée ici était de sensibiliser et donner envie d'approfondir l'une ou l'autre piste de réflexion en fonction de son poste ou de ses centres d'intérêts [1]. Ce qui aura été marquant, plus encore que les données énoncées, c'est le ton de cette Journée. En effet, même si la technicité des actes et du matériel, de plus en plus pointus et nécessitant une grande précision a été de nouveau soulignée, l'Etre Humain semblait avoir retrouvé une place conséquente dans les pratiques. Non pas cet être fait de biologie et de mécanique mais cette Entité extraordinaire, unique, délicate alchimie pourtant dotée d'une capacité incroyable à l'auto-guérison, au dépassement d'elle-même. Du coup, l'interventionnisme outrancier longtemps en vogue laisse place à davantage de respect et de confiance en cette prodigieuse machine que nous sommes.


Accoucher: un périple moderne?

Donner la Vie fait partie intégrante de cette biologie. Processus naturel donc, a priori parfaitement rodé, toujours teinté de magie et comportant peu de dangers. Il reste que, la perfection étant illusoire, c'est une épreuve, douloureuse, pour la mère et l'enfant et que les choses se compliquent parfois. L'Homme Moderne, occidental, nourri de culture scientifique et de découvertes médicales est en mesure aujourd'hui d'offrir un accouchement moins douloureux et plus sécurisé. Oui, mais jusqu'où ? Des voix s'élèvent notamment contre l'abus de césariennes (qui représentent 20% des naissances dans le monde) soit trop vite décidées soit, pire encore, «de convenance»! Or, les études démontrent que le risque de décès est 4 fois plus élevé suite à ce type d'intervention que lors d'un accouchement par voie basse, y compris en cas de siège!! De même, trop de césariennes sont engagées dans la précipitation alors qu'avec un peu de patience, ce qui apparaît comme une «souffrance fœtale aigüe» se révèle une simple «anomalie du rythme fœtal» et rentre dans l'ordre une fois au bloc. Il est indispensable d'évaluer
le degré réel d'urgence pour une extraction fœtale:

rouge (- de 5 à 10 mn), orange (- de 30 mn) ou vert (au-delà) car il déterminera également le type d'anesthésie, sachant que la rachianesthésie doit être posée par quelqu'un d'expérimenté car elle est plus compliquée et son retentissement hémodynamique risque d'aggraver la souffrance fœtale.Quant à l'AG, elle comporte d'autres inconvénients pour la femme enceinte qui présente, de par son état spécifique, une mauvaise tolérance à l'apnée (4/5 mn contre 9 en général), une intubation plus difficile (oedème, muqueuses plus fragiles, donc risques de saignements plus élevés) et davantage de risques de régurgitation et d'inhalation. L'AG pour une césarienne en urgence est donc une situation qu'il vaut mieux éviter, en posant des péridurales précoces pour les parturientes à risques et en anticipant, coopérant, communiquant et s'entraînant, pour, le cas échéant, réduire au maximum le délai entre la décision et l'extraction.

Malgré tous les progrès de la médecine, une femme continue de mourir chaque minute dans le monde des suites de couches. Le plus souvent faute de soins mais, même dans nos pays, l'hémorragie du post-partum reste la première cause de décès chez la femme jeune. Ce qui scandalise, c'est que 91% des morts liées sont évitables!! Certes, et si elle ne concerne que 5% des accouchements, l'hémorragie n'est jamais prévisible, ce qui rend sa prise en charge complexe d'autant que si elle peut être d'emblée grave et brutale;
certaines formes sont sournoises et distillantes. Dans tous les cas, le temps joue contre nous: elle doit être enrayée dans les 60 mn.

Autre spécificité humaine : la pré-éclampsie. Pathologie maternelle 100% liée à la grossesse puisqu'elle est d'origine placentaire peut être, elle aussi, fatale. Son unique traitement est la délivrance du placenta qu'il faut envisager au plus vite. Hors du ventre maternel, de nouvelles péripéties attendent le petit d'homme, surtout lorsqu'il arrive trop tôt (ainsi, dans le cas d'une pré-éclampsie, en fonction du terme de la grossesse, on peut tenter de différer la naissance de 24/48h, rarement davantage).

A convoi exceptionnel, collaboration essentielle.

Depuis 2000, le Luxembourg bénéficie d'un SAMU néonatal qui transporte les prématurés ou nouveau-nés en détresse vers un service (de soins intensifs) de néonatologie ou une unité spécialisée soit sur le territoire (CHL) soit à l'étranger, au sein du réseau de collaboration existant. Il est assuré par une équipe néonatale entraînée et mobilise 2 médecins en journée, un de garde sur place et l'autre à la maison pour un service opérationnel 24h/24, 365 jours par an. Le transport est effectué par les pompiers de la Ville de Luxembourg, des ambulanciers privés ou Air Rescue lorsqu'il s'agit d'un transport aérien, accompagnés par un médecin et un infirmier (seul si l'enfant est très stable, dans l'hélicoptère, ou si il retourne vers son hôpital d'origine). En fonction des cas, de la météo, selon l'urgence et sa taille, bébé sera installé dans une couveuse ou un Baby-Pod. Il est à noter que rien ne peut être entrepris dans l'hélicoptère, faute de place. Il faudra atterrir pour effectuer un quelconque geste de réanimation. Afin donc de faire les bons choix, il est essentiel que l'équipe dispose d'un maximum d'informations concernant l'enfant à transporter. Notamment le degré d'urgence, son état actuel, mais également à la naissance, l'évolution de la grossesse et l'état de la Maman en postpartum, son identité, bilans divers et formulaires administratifs en ordre, l'endroit où il se trouve. S'assurer de la présence d'une personne susceptible de servir de guide dans votre hôpital, d'ouvrir les portes et mener le SAMU auprès du patient afin de ne perdre aucune précieuse minute. Cela peut sembler anecdotique, pourtant, trouver porte close ou se perdre dans les méandres de couloirs inconnus est une situation vécue régulièrement, parfaitement inacceptable. Dans la mesure du possible, privilégier le TIU (transport in-utero) car tout transport postnatal est à risque, surtout chez le grand prématuré, et le pronostic est nettement amélioré si la naissance a lieu dans un centre de niveau III.Quand ce n'est plus envisageable, anticiper devient le maître-mot de la marche à suivre et des trois étapes majeures:
appeler le plus tôt possible, être prêts à la transmission et informer les parents. Le conditionnement du nouveau-né sur place est essentiel:
priorité à la stabilité clinique, au confort du bébé et à la régularité, non à la rapidité. La qualité de coordination et communication médecin de transport/infirmièr(e), des rôles bien définis à l'avance garantissent un maximum de calme et de régularité, capital quand le niveau de stress est à ce point élevé.

Un bon coup de pouce

La plupart des bébés ne présentent aucune difficulté à la naissance. Pour affronter l'exceptionnel, il est impératif de connaître les procédures et s'y entraîner pour éviter la panique.

Dans tous les cas, comme le bébé naît trempé, il se refroidit très vite. Il faut donc ôter les linges humides, le sécher, le couvrir et le mettre en peau-à-peau quand tout va bien (puis le surveiller pour parer à toute complication) ou sur une table chauffante pour l'examiner dans une pièce suffisamment chauffée. A nous de nous adapter, pas l'inverse! Le processus diffère pour un prématuré de moins de 28 SA et/ou moins de 1500 gr puisqu'on le glissera dans un sachet plastique type sac de congélation, sans le sécher, et en ayant pris soin de lui mettre un bonnet.

En toutes circonstances, doivent être disponibles: 

une table chauffante, du matériel de réanimation approprié et en état, du personnel en nombre suffisant. Ces préalables acquis, avoir en tête l'A (voies Aériennes) B (Breathing-respiration) C Circulation) inhérent à toute réanimation et le fameux cercle décisionnel: évaluation-décision -action. Se souvenir aussi qu'il faut environ 10 mn à un bébé pour arriver à des chiffres de saturation normaux d'où l'importance de noter l'heure et d'enclencher la minuterie si il ne repart pas après une simple stimulation.

Réévaluer au fur et à mesure ce qui a été mis en place pour restaurer la respiration et contrôler la FC. L'aspiration systématique des voies aériennes n'a plus cours car elle peut entraîner des lésions. En revanche, la simple ouverture des voies respiratoires en insufflant de l'oxygène suffit bien souvent à relancer la machine! Attention à disposer de tubes et masques avec coussinets, adaptés à la morphologie de l'enfant, assurant une ventilation délicate. Au CHL, tous les ballons sont au pouce car ils offrent l'avantage de pouvoir réguler plus facilement la pression. Si les choses se compliquent, il peut falloir intuber pour évacuer un liquide méconial trop épais par exemple, en cas de ventilation prolongée probable, de hernie diaphragmatique ou de grande prématurité. Si tout reste bloqué (moins de 10% des cas), il faut commencer la compression thoracique en ayant à l'esprit que le cœur du nouveau-né n'est, a priori, pas malade. Ce qui signifie que dès que la ventilation devient correcte, la fréquence cardiaque augmente et la Vie reprend le dessus.

Quand tout s'affole

Bien évidemment, il peut y avoir, plus tard, urgence et les gestes qui doivent être posés le plus rapidement possible. Mais là encore, surprise:
toujours qualifiés de «fragiles», nos chérubins en proie à un arrêt cardiaque ont des chances de survie nettement supérieures à celles de l'adulte. Et leur taux augmente considérablement si la réanimation est mise en œuvre immédiatement. Dame nature a bien pensé les choses... !! Ils représentent l'avenir de l'espèce.

Dans la majorité des cas, la cause de l'arrêt cardiaque chez l'enfant est d'origine respiratoire, ce qui implique une prise en charge spécifique. Par ailleurs, il est intéressant de noter que lorsque la température corporelle est abaissée, comme c'est le cas lors de noyades, la probabilité de survie sans séquelle s'accroît formellement.

L'enfant: un patient singulier

Certaines évidences méritent d'être rappelées: 

en matière d'anesthésie, l'enfant ne peut, en aucun, cas être considéré comme un petit adulte. Ce qui signifie que certains enjeux spécifiques doivent être maîtrisés comme la régulation de la température corporelle, l'accès vasculaire, la protection des voies aériennes, l'apport hydrique ou le métabolisme de l'enfant. Ainsi, leur réserve en oxygène extrêmement limitée provoque un risque accru d'hypoxie en cas de difficulté dans la prise en charge des voies aériennes. Quant à l'accès vasculaire, il est souvent peu aisé. La technique de la voie intra-osseuse peut être une bonne option mais il est essentiel que l'équipe, médecins comme infirmiers, soit entraînée, exercée, expérimentée.D'autant que les récentes études ont mis en évidence comme facteur de risque majeur pour le petit patient l'erreur d'administration médicamenteuse...!! Aberrant car tout-à-fait évitable!!

Aïe!

Il est désormais communément admis que la douleur est inhérente à la condition humaine et ce, dès la naissance. Il est également établi que la soulager permet une guérison plus rapide, efficace car diminue le stress associé. La palette d'outils disponibles pour l'évaluer, y compris chez le tout-petit, est aujourd'hui suffisamment vaste pour combiner l'hétéro et l'auto-évaluation (dès 4/6 ans). Qu'elle soit visuelle, verbale ou numérique, cette évaluation établit ou confirme la douleur, son intensité, indique les moyens antalgiques à mettre en place, leur efficacité et les éventuels ajustements à y apporter. Pour la prévenir au maximum, il convient de limiter les soins douloureux, d'adapter gestes et matériel, d'anticiper les évènements douloureux et respecter les délais d'action des médicaments. Outre l'analgésie médicamenteuse;
l'information, la présence des parents ou d'un objet tiers, le toucher, le confort, la distraction pendant le soin, les solutions sucrées ou l'allaitement peuvent être d'un grand secours. Enfin, l'hypnose ou la sophrologie sont d'excellentes techniques qui ont fait leurs preuves mais demandent une formation spécifique. Ici le rôle du soignant prend tout son sens, sa profondeur: comme porte-parole de ces enfants, reconnaissant et mettant tout en œuvre pour soulager cette douleur. C'est l'affaire de tous.

Au-delà donc des nouveautés techniques, des derniers protocoles ou médicaments, l'Humain était bien au cœur des préoccupations. Il reprend peu à peu une place prépondérante au cœur du système de Santé. Mieux écouté, plus respecté. Soulager, faire face à l'urgence, permettre à la Vie de s'installer ou de suivre son cours ont comme préalable fondamental une bonne communication. Vis-à-vis du patient mais aussi entre professionnels. Nous sommes avant tout des êtres de parole. Les échanges de grande qualité de cette Journée l'ont encore prouvé.